Calidad de las anotaciones de enfermería realizadas en el servicio de emergencia de un hospital de Chiclayo, 2025

Abstract

Objetivo: determinar la calidad de las anotaciones de enfermería realizadas en el servicio de emergencia de un hospital de Chiclayo elaboradas en enero–febrero de 2025. Método: estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. La población la conformaron 3300 historias clínicas que contenían anotaciones de enfermería. La muestra calculada fue de 344 anotaciones de enfermería, distribuidas en turno de mañana (52%), tarde (29%) y noche (19%). Las anotaciones fueron evaluadas mediante una guía documental válida y confiable, elaborada en concordancia con la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. El procesamiento de los datos se realizó en Excel. Resultados: el 16,68% de las anotaciones se clasificó en el nivel “por mejorar”, mientras que un 1,74% en el nivel “deficiente”. La dimensión filiación presentó un 18,60% “por mejorar” y un 5,81% “deficiente”; en la de contenido; el 90,12% se ubicó en el nivel “por mejorar” y 7,56% en “deficiente”; y la de atributo, reportó un 5,81% “por mejorar” y 0,58% “deficiente. Conclusión: aunque la calidad de las anotaciones de enfermería se ubica predominantemente en el nivel “bueno”, se detectaron limitaciones en la claridad, la integridad y el uso de un lenguaje estandarizado. Los resultados subrayan la importancia de capacitación en registro clínico, de fomentar el cumplimiento de las normativas y establecer mecanismos de supervisión continua, para garantizar la seguridad del paciente, la validez legal de la historia clínica y la continuidad del cuidado.

Objective: To determine the quality of nursing notes taken in the emergency department of

a hospital in Chiclayo between January and February 2025. Method: A descriptive, cross- sectional, and retrospective study was conducted. The population consisted of 3,300 medical

records containing nursing notes. The sample was calculated as 344 nursing notes, distributed among the morning (52%), afternoon (29%), and night (19%) shifts. The notes were evaluated using a valid and reliable documentation guide developed in accordance with the Technical Health Standard for Medical Record Management. Data processing was performed in Excel. Results: 16.68% of the notes were classified as "needing improvement," while 1.74% were "poor." The affiliation dimension presented 18.60% as "needing improvement" and 5.81% as "poor." The content dimension presented 18.60% as "needing improvement" and 5.81% as "poor." 90.12% were rated as "needing improvement" and 7.56% as "poor"; and the attribute level was 5.81% "needing improvement" and 0.58% "poor." Conclusion: Although the quality of nursing notes was predominantly at the "good" level, limitations were detected in clarity, completeness, and the use of standardized language. The results underscore the importance of training in clinical record keeping, promoting regulatory compliance, and establishing ongoing monitoring mechanisms to ensure patient safety, the legal validity of the medical record, and continuity of care.