Calidad de registro de historias clínicas de pacientes con dengue en UVICLIN de IPRESS-I3 de la región Lambayeque, 2024

Abstract

Objetivo: Evaluar la calidad del registro de historias clínicas de pacientes con dengue en la Unidad de Vigilancia Clínica (UVICLIN) de una IPRESS I-3 de la región Lambayeque durante el año 2024. Material y Métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal y retrospectivo. Se realizó un censo de 127 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de dengue. Se empleó una lista de chequeo adaptada de la NTS N° 029-MINSA/2016, validada por juicio de expertos, que evalúa 11 dimensiones con un puntaje máximo de 100. Resultados: La calidad global del registro fue deficiente en el 83.5% de los casos, con un puntaje promedio de 64.2 puntos; ninguna historia clínica alcanzó el nivel satisfactorio. Las dimensiones con menor cumplimiento fueron la Evolución Horaria (30.0%), Atributos de la historia clínica (38.0%) y Examen Clínico (44.3%). Se identificaron omisiones críticas para la seguridad del paciente: el 70.1% de los registros carecía de datos de peso y talla, y el 92.9% no presentó evolución médica horaria, incumpliendo los protocolos de manejo del dengue. Conclusiones: La calidad del registro clínico en la UVICLIN evaluada es predominantemente deficiente, caracterizada por la falta de monitoreo horario estricto y la ausencia de datos antropométricos esenciales para la fluidoterapia, lo cual vulnera la seguridad del paciente y la validez legal del documento.

Objective: To evaluate the quality of medical records of patients with dengue in the Clinical Surveillance Unit (UVICLIN) of a level I-3 health center in the Lambayeque region during 2024. Material and Methods: Quantitative, descriptive, cross-sectional, and retrospective study. A census of 127 medical records of patients diagnosed with dengue was conducted. A checklist adapted from NTS No. 029-MINSA/2016, validated by expert judgment, assessing 11 dimensions with a maximum score of 100, was used. Results: The global quality of the records was deficient in 83.5% of cases, with an average score of 64.2 points; no medical record reached a satisfactory level. The dimensions with the lowest compliance were Hourly Evolution (30.0%), Medical Record Attributes (38.0%), and Clinical Examination (44.3%). Critical omissions for patient safety were identified: 70.1% of records lacked weight and height data, and 92.9% did not present hourly medical evolution, failing to comply with dengue management protocols. Conclusions: The quality of clinical records in the evaluated UVICLIN is predominantly deficient, characterized by a lack of strict hourly monitoring and the absence of essential anthropometric data for fluid therapy, compromising patient safety and the document's legal validity.